Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста

Источник информации 

Важным вопросом, с которым приходится сталкиваться педиатру и ЛОР-врачу, является подход к терапии острого среднего отита.

• Когда назначать антибактериальную терапию и возможна ли выжидательная тактика? 
• Какой антибактериальный препарат назначить? 
• Какова продолжительность лечения? 
• Шаблонна ли этиотропная терапия или допустим индивидуализированный подход? 
• Возможно ли применение только местного лечения при ОСО?

План статьи

1. Факторы, от которых зависит успех лечения острого среднего отита у детей раннего возраста.
2. Что мы подразумеваем, когда говорим острый средний отит?
3. Симптомы при среднем остром отите.
4. Анатомические особенности способствуют возникновению отита.
5. Факторы риска, способствующие развитию ОСО.
6. Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях.
7. Симптомы отита у детей.
8. Отоскопия.
9. Другие нехарактерные симптомы и жалобы больных.
10. Этиология ОСО.
11. Возбудители острого отита.
12. Лечение.
13. Мнения «за и против» раннего назначения антибактериальной терапии.
14. Рекомендации при назначении антибиотиков детям при отитах.
15. Выбор антибиотика при отите.
16. Флемоклав, солютаб для детей отзывы и мнения врачей.
17. Зиннат для детей отзывы и эффективность лечения (цефуроксима аксетил).
18. Обсуждение выжидательной тактики при остром среднем отите.
19. Амоксициллин для детей отзывы и наблюдения врачей.
20. Проблемы в лечении антибиотиками.
21. Парацентез барабанной перепонки, показания.

Барабанная перепонка в норме.
Дальнейшие фотографии "Вид барабанной
перепонки характерный для
острого среднего отита".

Острый средний отит (ОСО) — острое воспаление слизистой оболочки полости среднего уха,
является одним из самых часто встречающихся заболеваний у детей раннего и среднего возраста и по числу осложнений занимает второе место среди заболеваний лор¬органов. 

К сожалению, у 30 % детей заболевание приобретает затяжное течение со склонностью к рецидивированию. Распространенность ОСО у детей первых трех лет жизни колеблется от 22 до 74 %, а на первом году им болеет не менее двух третей детской популяции. 

Так, к 3 годам жизни 90 % детей переносят это заболевание как минимум один раз, а у 50 % отмечается несколько его эпизодов. Заболевание ОСО не только чревато высокой частотой серьезных непосредственных осложнений с вероятным поражением оболочек мозга, но и является возможной причиной нарушений слуховой функции, способствует развитию тугоухости с последующим снижением восприятия и развития речи.

Цитата... Экономические затраты на лечение больных с ОСО составляют более 5 млрд. долларов в год — в США на антибиотики амбулаторным больным выписывается около 20 млн. рецептов.

Симптомы при среднем остром отите у детей

ОСО проявляется одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей — отказ от груди, понос, тошнота). 

При типичном ОСО воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патологоанатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. 

В эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. 

В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее — мукозно¬гнойным и гнойным. 

Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью и воспалительно измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. 

При увеличении количества экссудата в среднем ухе давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является перфорация и появление трансмеатальной отореи. 

Недостаточная эвакуация содержимого барабанной полости может привести к образованию спаек, рубцов, петрификатов в барабанной перепонке. Такой исход в адгезивный (слипчивый) средний отит является следствием недостаточного внимания к восстановлению функции слуховой трубы.

Анатомические особенности способствуют возникновению отита.

Высокая заболеваемость ОСО у детей раннего возраста во многом обусловлена возрастными анатомо¬физиологическими особенностями строения среднего уха. Так, евстахиева труба у них в 2 раза короче и шире, чем у взрослых, расположена более горизонтально — почти прямая, не имеет изгибов, устье ее постоянно зияет, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба, в связи, с чем возможно свободное попадание слизи из полости носа и носоглотки, а также пищевых масс при срыгивании и рвоте. 

В полостях среднего уха у детей находится еще нерезорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб.

Цилиндрический эпителий слуховой трубы еще недостаточно развит, при воспалительном процессе быстрее нарушаются его функции, что в сочетании с развитием аденоидных вегетаций способствует застою секрета в барабанной полости на фоне слабой эвакуаторной способности. 

Несформированный иммунитет у детей раннего возраста может приводить к реактивному и часто осложненному течению ОСО — увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры.

К факторам риска, способствующим развитию ОСО, относят:

• переохлаждение, особенно в осенне-зимний период;
• загрязнение окружающей среды, в частности, табачным дымом;
• посещение организованных детских коллективов;
• использование бутылочек с сосками при кормлении;
• аллергию;
• синдром Дауна, расщелину твердого неба, синдром Картагенера, ВИЧ-инфекцию, другие иммунодефицитные состояния;
• возможно, наличие избыточной массы тела.

Чаще ОСО развивается на фоне острого респираторного заболевания. Считается, что у каждого четвертого ребенка, пораженного вирусной инфекцией, при более тщательном осмотре выявляют отит с быстрым присоединением бактериальной инфекции. Обычно микроорганизмы проникают в среднее ухо тубарным путем, т.е. через слуховую трубу.

Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях:

1) анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;

2) наличие изменений барабанной перепонки, выявленных при отоскопии:

• выбухание барабанной перепонки;
• ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии;
• наличие уровня жидкости позади перепонки;
• эритема;
• оторея.

3) наличие общих симптомов воспаления среднего уха:

• оталгия;
• общая температурная реакция;
• изменения в общем анализе крови воспалительного характера.

Основная жалоба при ОСО — боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Однако у маленьких, особенно у грудных детей болезненность может имитировать испуг, плач, поэтому пальпацию козелка — надавливание на него необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда маленький пациент спит.

Для оценки состояния барабанной перепонки и определения наличия жидкости в среднем ухе используют отоскопию, которая позволяет врачу хорошо рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку.

При отоскопии исследуется цвет перепонки (в норме перламутрово¬серый), ее положение (втянута, выбухает). Определение подвижности барабанной перепонки и обнаружение жидкости в среднем ухе улучшается при использовании пневматической отоскопии, являющейся в странах Европы обязательным методом диагностики заболевания.

Причины отита у ребенка

Этиология ОСО у детей во многом зависит от возраста. Часто ОСО у детей является бактериальным осложнением ОРВИ — в 20 % случаев. Полость среднего уха (барабанная полость) расположена внутри височной кости, она отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой и соединена с носовыми ходами евстахиевой трубой.

В норме барабанная полость практически стерильна. Исследование экссудата из полостей среднего уха у новорожденного показало значимость грамотрицательной флоры в развитии заболевания — энтерококков в сочетании с бактериями семейства кишечных (Enterococcus spp., E.coli, K.pneumoniae, P.мirabilis), выделяемыми у половины больных.

Бактериальными возбудителями ОСО у детей первых трех лет, по данным автора, преимущественно являются стрептококки, чаще S.pneumoniae — до 55 %, и в меньшей степени стафилококки. Кроме того, в этиологии воспалительных заболеваний среднего уха в последнее время уделяется внимание таким возбудителям, как H.influenzae, E.coli, M.catarrhalis и др. Причем в большинстве случаев преобладает мономикробная микрофлора — она выделяется в 66,0 % случаев.

Возбудители острого отита

По данным многолетних наблюдений зарубежных исследователей, ведущими бактериальными возбудителями острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, определенную роль также играет Streptococcus pyogenes.

Результаты подтверждены в одной из объемных по числу случаев работ по исследованию этиологии ОСО методом микротимпаноцентеза у детей до 2¬летнего возраста: бактериальные патогены были выявлены в 80 % случаев: Streptococcus pneumoniae — в 46 %, Haemophilus influenzae — в 34 %, Streptococcus pyogenes — в 10 %, грамотрицательные энтеробактерии — в 7 %, Moraxella catarrhalis — в 2 %, Enterococcus faecalis — в 1 %.

Практически единственным источником инфицирования барабанной полости служат микроорганизмы, колонизующие носоглотку. Перечисленные выше патогены отличаются повышенной вирулентностью по сравнению с другими микроорганизмами из состава микрофлоры носоглотки и гораздо чаще встречаются у детей, с чем и связана более высокая частота ОСО в этой возрастной группе.

Лечение отита у детей

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита.

Препараты, вводимые в слуховой проход, должны быть комбинированными и обладать:

1. противовоспалительным действием;
2. противобактериальным действием;
3. противогрибковым действием; 
4. антиаллергическим эффектом;  
5. обезболивающим эффектом.

Мнения «за и против» раннего назначения антибактериальной терапии

Среди вопросов, остающихся дискуссионными в лечении ОСО у детей, главным является раннее назначение антибактериальной терапии. Противники данного подхода основываются на преобладании вирусной этиологии заболевания и отсутствии показаний к назначению антимикробной терапии у большинства детей с ОСО; кроме того, частота побочных эффектов при данном методе лечения заболевания увеличивается почти в 2 раза.

Примерно у 20 % пациентов с пневмококковым и у 50 % с гемофильным ОСО наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха без применения антибиотиков.

С другой стороны, большинство клиницистов указывают на необходимость назначения антибиотиков сразу же с момента установления диагноза — отмечается увеличение частоты гнойных осложнений, обычно острого мастоидита, при отсутствии антибиотикотерапии ОСО. 

Цитата... Сторонники данного подхода считают, что чем раньше будут назначены антибиотики, тем быстрее удастся купировать клинические симптомы заболевания и экссудат среднего уха станет стерильным. В руководстве по диагностике и лечению ОСО указано: дети до 2 лет являются группой риска по развитию осложнений, что требует от врача не прибегать к наблюдательной тактике при подтвержденном диагнозе острого среднего отита (катарального или гнойного). 

Выжидательная тактика при ОСО не оправдана у детей до 2-летнего возраста, так как в 35 % случаев в течение 6 месяцев после перенесенного ОСО у пациентов, не получивших антибактериальную терапию, наблюдаются рецидивы среднего отита с перфорацией вследствие того, что в 70 % случаев воспаление среднего уха связано с бактериальной инфекцией (гиперемия и выбухание барабанной перепонки — характерные признаки бактериального ОСО), а также в связи с длительной дисфункцией воспаленной евстахиевой трубы — у детей младше 2 лет ее малый калибр и горизонтальное расположение обусловливают снижение физиологических механизмов очистки, вентиляции и защиты среднего уха.

Анализ, проведенный некоторыми исследователями, свидетельствует, что раннее применение антибиотиков оказывает только благоприятное влияние на течение острого воспалительного заболевания среднего уха у детей: вероятность развития контралатерального отита и перфорации барабанной перепонки уменьшается на 43 %. Особая настороженность должна быть проявлена в отношении часто болеющих детей.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания антибиотики применяют почти всегда. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38 °С в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией.

Однако при отсутствии положительной динамики симптомов заболевания в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24–48 часов желательно назначение системной антибактериальной терапии.

Рекомендации по назначению антибиотиков детям при отитах

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской академии семейного врача по ведению острого среднего отита, критерием для назначения антибактериальной терапии детям с ОСО является возраст детей:

1. детям первого полугодия жизни антибиотик при отите назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен;
2. в возрасте от 6 мес. до 2 лет антибиотик назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48–72 ч;
3. в возрасте 2 лет и старше сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48–72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелой форме, а при легкой и среднетяжелой возможна выжидательная тактика и наблюдение в течение 48–72 ч.

Выбор антибиотика при отите

Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО и их чувствительность к антибиотикам. Препаратом первого выбора, стартовым, при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, с учетом типичных возбудителей является амоксициллин, к которому сегодня чувствительны почти 97 % стрептококков и стафилококков.

Следует помнить, что около 50 % S.pneumoniae являются пенициллин¬нечувствительными, поэтому доза антибиотика первой линии амоксициллина в современных рекомендациях повышена с 40 до 80–100 мг/кг/сут.

Альтернативными противомикробными средствами, в частности при аллергии на b¬лактамы, являются современные макролиды. При ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3 дней приема показаны препараты второй линии — защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II–III генерации. При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только пероральными препаратами в течение 5–7 дней.

Хотя парентеральные антибиотики, например цефтриаксон, не рекомендованы для рутинной терапии ОСО, они могут быть использованы в случаях невозможности перорального лечения, например при рвоте. При тяжелом течении ОСО уже в качестве стартовых применяют защищенные аминопенициллины или цефалоспорины.

У детей, получающих антибиотик первой линии, при неэффективности проведенной стартовой терапии через 48–72 ч следует провести повторное обследование с целью подтвердить правильность диагноза ОСО и изменить схему антимикробной терапии, выбор которой зависит от тяжести течения ОСО.

Цитата... Эффективность антибактериальной терапии острого отита аминопенициллинами является предметом многолетних интенсивных исследований, которые суммированы в ряде метаанализов и систематических обзоров. Важнейшими среди них являются метаанализы: R. Rosenfeld и соавт. -, A. Kozyrskyj и соавт. -, С. Del Mar и соавт., -, Кокрейновский обзор P. Glasziou и соавт., а также отчет Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения США (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ) M. Marcy и соавт.

Таким образом, ведущим методом в лечении ОСО у детей раннего возраста является антибактериальная терапия, а препаратом выбора в большинстве случаев — амоксициллин.

Флемоклав, солютаб для детей отзывы и мнения врачей

В последние годы, благодаря инновационной технологии, в основе которой лежит равномерная дисперсия частиц по новой технологии «Солютаб», была создана лекарственная форма диспергируемых таблеток амоксициллина — Флемоксин Солютаб. Солютаб — это особая технология производства препарата, при которой каждая таблетка состоит из отдельных микрогранул, заключенных в наполнитель. 

Под воздействием любой жидкости таблетка начинает распадаться на микрогранулы, которые становятся проницаемыми только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается в зоне максимального всасывания.

Это, в свою очередь, обеспечивает более равномерное и максимально полное всасывание активных компонентов препаратов, произведенных по указанной технологии, по сравнению с аналогами. Форма Солютаб также обеспечивает минимальную остаточную концентрацию действующего вещества в кишечнике, что гарантирует как предсказуемую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности вследствие минимального влияния препарата на микрофлору кишечника и минимального раздражающего действия.

Форма диспергируемых таблеток Солютаб позволяет выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно принимать целиком либо растворять в воде с образованием сиропа или суспензии с приятным вкусом), обеспечивает наиболее высокую биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной форме, диспергируемые таблетки гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении.

Согласно данным профессора В.В. Бережного и соавт., при лечении ОСО у детей наиболее выраженная положительная динамика (в среднем на 3 дня быстрее в сравнении с другими аминопенициллинами) прослеживалась в группе детей, которые получали Флемоксин Солютаб для детей.
Флемоксин Солютаб назначается в виде растворимых таблеток, преимущественно в средней возрастной дозе — 40 мг/кг/сут в 2 приема. Детям до года — 250 мг/сут (по 1 таблетке 125 мг 2 раза); от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); с 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза); с 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза).

Таким образом, антибактериальный препарат Флемоксин Солютаб (амоксициллин тригидрат) высокоэффективен в лечении острых инфекций респираторного тракта у детей различного возраста, обладает хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов.

При амбулаторном лечении детей с острым средним отитом препарат предпочтителен как антибактериальное средство первой линии и может быть рекомендован для лечения детей различного возраста, в том числе первых лет жизни.

Современные подходы к терапии острого среднего отита в педиатрической практике

В настоящее время до 75 % случаев назначения антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике приходится на инфекционную патологию верхних дыхательных путей — средний отит, синусит, фаринготонзиллит, бронхит и внегоспитальную пневмонию. При этом первое место в структуре распространенности респираторных инфекций занимает средний отит, который в детском возрасте часто развивается на фоне респираторного заболевания.

Согласно данным литературы, около 10 % детей до 3¬месячного возраста переносят один эпизод острого отита, 75 % детей болеют отитом в первые три года жизни, из них 1/3 имеют рецидивирующий средний отит. Поэтому у детей раннего возраста острый средний отит является наиболее частым показанием к проведению антибиотикотерапии.

Ведущая роль в возникновении острого среднего отита у детей принадлежит микробному фактору и скомпрометированности иммунной системы детского организма. Основными бактериальными возбудителями заболевания являются S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis, что необходимо учитывать при назначении эмпирической анти¬микробной терапии. Также следует помнить о том, что установление диагноза острого среднего отита требует обязательного отоскопического подтверждения.

Клиническая картина развития отита у детей довольно типична

Чаще на фоне острой респираторной инфекции отмечается повторное повышение температуры тела или сохранение ее высокой в течение длительного времени. Дети становятся беспокойными (особенно это характерно для детей младшей возрастной группы), резко нарастают явления интоксикации, появляется стреляющая боль в ухе, усиливающаяся в ночное время.

Дети старшего возраста жалуются на ощущение заложенности и шум в ухе. Нарушений слуха в этой фазе заболевания нет. При проведении отоскопии определяются расширение сосудов барабанной перепонки (гиперемия) и отсутствие светового рефлекса.

Если детям не оказывается адекватная медицинская помощь, через 2–3 дня клинические проявления среднего отита нарастают. Сохраняется гипертермия — до 38–39 °С. У маленьких детей на первый план выходят явления общей интоксикации, может возникать дегидратация.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на усиливающуюся боль в ухе, которая приобретает пульсирующий характер и становится постоянной. В этой клинической фазе появляются нарушения слуха, плохо воспринимает шепот. При проведении отоскопии определяются помутнение и выпячивание барабанной перепонки, она приобретает желто -восковой оттенок в месте натяжения.

В фазе разрешения происходит самопроизвольный прорыв барабанной перепонки, вследствие чего общее состояние пациента улучшается, нормализуются аппетит и сон. Наблюдается восстановление слуха, исчезает шум в ухе. При отоскопии барабанная перепонка мясистая, остается выпяченной, в слуховом ходе определяется наличие серозных, слизистых или слизисто-гнойных выделений, есть пульсирующий эффект.

В дальнейшем состояние больного постепенно улучшается, воспалительные изменения ликвидируются, слух восстанавливается до нормы, барабанная перепонка становится бледно-розовой, прорывное отверстие постепенно затягивается, исчезает пульсирующий эффект.

Важно помнить, что при тяжелом течении острого среднего отита высок риск развития как внутривисочных осложнений (мастоидит, петрозит, лабиринтит и поражение лицевого нерва), так и наиболее опасных в прогностическом плане состояний, связанных с проникновением инфекционного агента в ткань головного мозга и формированием внутричерепных осложнений (эпидуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, серозный и гнойный менингит, отогенная гидроцефалия).

Тактика лечения острого среднего отита у детей заключается в назначении антибактериальной терапии, проведении мероприятий, направленных на устранение воспалительных явлений в слизистой оболочке носа и носоглотки. С этой целью назначают сосудосуживающие препараты курсом 5–7 дней. Неотъемлемой частью лечения острого среднего отита является купирование болевого синдрома, для чего применяют анальгетики (ибупрофен, парацетамол). По показаниям назначают гипосенсибилизирующую и обще-укрепляющую терапию.

На сегодняшний день антибактериальная терапия назначается при предположении диагноза острого среднего отита у детей до 6 месячного возраста, при подтвержденном диагнозе у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. У детей старше 2 лет при легком и умеренно тяжелом течении ОСО возможна выжидательная тактика без назначения антибиотика при условии адекватного лечения патологии носоглотки.

Условиями эффективности антибиотикотерапии при остром среднем отите являются прежде всего сохранение чувствительности возбудителя к назначаемому антибиотику, способность антибактериального препарата создавать концентрации в плазме крови и жидкости среднего уха выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) и сохранение концентрации антибиотика в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50 % времени между приемами препарата.

Согласно национальным рекомендациям, препаратами стартовой антибактериальной терапии острого среднего отита у детей являются полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой.

На сегодняшний день убедительно доказано, что цефалоспоринам II поколения присуща сбалансированность влияния на грамположительную и грам-отрицательную флору, и, как следствие, они обладают эффективностью при патологических процессах, локализирующихся в среднем ухе. Так, концентрация цефуроксима аксетила в жидкости среднего уха после перорального приема в 6 раз выше, чем концентрация цефподоксима.

Среди множества генерических препаратов на фармацевтическом рынке есть оригинальный цефуроксима аксетил под брендовым названием Зиннат, который в лечении острого среднего отита в педиатрической практике применяется в дозе 15 мг/кг  2 раза в сутки на протяжении 7–10 дней. При этом клиническая эффективность Зинната достигает 93 %, поэтому препарат рассматривается как оптимальный в плане эмпирической антибиотикотерапии.

К преимуществам цефуроксима аксетила следует отнести то, что он является пролекарством. Активное вещество высвобождается в стенке тонкого кишечника, благодаря чему обеспечивается минимальное воздействие препарата на кишечную микрофлору, а также меньший риск возникновения интестинальных осложнений на фоне терапии данным антибиотиком.

Острый средний отит, современный взгляд на проблему

Такая статистическая картина свидетельствует о том, что педиатр амбулаторного звена ежедневно консультирует в среднем 1–2 пациентов с признаками острого среднего отита. Зачастую диагноз устанавливается не педиатром, а оториноларингологом: без отоскопии, которой большинство наших педиатров не владеет, диагноз поставить действительно трудно. Отметим, что у практикующих педиатров и семейных врачей Америки и большинства европейских стран отоскопия является неотъемлемой частью медицинского осмотра.

Наиболее часто в клинической практике педиатру приходится сталкиваться с заболеваниями верхних дыхательных путей и патологией ЛОР-органов, поэтому он должен владеть методикой отоскопии и назначать соответствующее лечение в случаях, когда консультация отоларинголога не является обязательной.

На самом деле дифференциация диагноза «острый отит» зачастую довольно сложная задача, ведь боли в ухе и гиперемия барабанной перепонки могут развиваться у детей после длительного плача или кашля, при фурункулах слухового прохода или в результате неправильно проводимых гигиенических процедур в слуховом проходе.
Возможна иррадиация болей при прорезывании зубов, фарингите, невралгии. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Выбухание барабанной перепонки обнаруживается при ОСО часто и имеет самую высокую диагностическую и прогностическую ценность в сочетании с изменением ее цвета и мобильности. Затемнение барабанной перепонки или «мутность», отечность, наличие рубцов также соответствуют признакам воспаления барабанной перепонки.

Бактериальная культура, полученная из носоглотки, может дать ценную информацию о причинно-значимых для ОСО бактериях. Наличие конъюнктивита часто указывает на гемофильную инфекцию. Рецидивы ОСО зачастую связаны с выявлением положительной баккультуры в носоглотке; даже по окончании курса антибактериальной терапии в большинстве случаев выявляется Streptococcus pneumoniae. Тем не менее возникновение рецидива позже чем через 14 дней после первого эпизода ОСО обусловлено новой инфекцией, т.е. не является истинным рецидивом. Наиболее частыми бактериальными факторами являются Streptococcus pneumoniae (до 25 %), Haemophilus influenzae (до 23 %) и Moraxella catarrhalis (до 15 %). Среди вирусов, которые вызывают ОСО у детей раннего возраста, — респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, аденовирус и энтеровирус.

В 50 % случаев бактериологическое исследование дает положительные результаты, а вирусная этиология заболевания подтверждается у 30 % детей. Рецидивирующее течение отита зачастую имеет место при сочетании бактериальной и вирусной инфекций, поскольку частые вирусные инфекции ассоциируются с дисфункцией евстахиевой трубы (ЕТ) у детей младшего возраста.

Острый средний катаральный отит может быстро (в течение первых суток с начала заболевания) перейти в гнойный, характеризующийся гноетечением из уха, что указывает на разрыв барабанной перепонки (при этом боль в ухе уменьшается) и является показанием к оказанию срочной медицинской помощи. Ребенку необходимо заложить в наружный слуховой проход сухую ватную турунду, надеть шапочку и обеспечить срочную консультацию ЛОР-врача для определения дальнейшей тактики лечения.

Дифференциально-диагностическими критериями катарального и гнойного отита являются следующие: наличие умеренной боли (треска, шуршания в ухе) при удовлетворительном общем состоянии и нормальной или субфебрильной температуре тела чаще указывает на катаральный отит; выраженная болевая реакция, сопровождающаяся интоксикацией и высокой температурой, гноетечением из уха, свидетельствует о гнойном отите.

Педиатру необходимо направлять детей на консультацию к оториноларингологу при наличии: 

• тяжелого общего состояния; 
• бессонницы 2 и более ночи; 
• сглаженности заушной складки; 
• длительной лихорадки и болевого синдрома; 
• выбухания барабанной перепонки; 
• оттопыривания ушной раковины; 
• отореи; 
• болезненности при перкуссии сосцевидного отростка; 
• выраженных изменений в общем анализе крови.

Опасность ОСО состоит в развитии серьезных осложнений, наступающих при несвоевременно начатом лечении или молниеносном течении заболевания. Наиболее частым осложнением является мастоидит — острое воспаление сосцевидного отростка височной кости. 

Характерные признаки: появление боли в заушной области, отечность и покраснение кожи, изменение положения ушной раковины (кпереди и книзу), дети часто наклоняют голову в сторону поражения.

Другим осложнением является менингеальный синдром, возникающий из-за недоразвитости структур среднего уха, обильной сосудистой сети и связи с полостью черепа, а также за счет нарушения барьерных механизмов. При этом возникают судороги, рвота, спутанность сознания и снижение двигательной активности.

Ребенок для облегчения своего состояния рефлекторно запрокидывает голову. Кроме того, возможны внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва и даже сепсис.

По данным американских рекомендаций по диагностике и лечению ОСО, дети до 2 лет находятся в группе риска по развитию осложнений и нежелательно прибегать к наблюдательной тактике при подтвержденном диагнозе острого среднего отита (катарального или гнойного).

Выжидательная тактика при остром среднем отите

Выжидательная тактика при ОСО предполагает отсрочку назначения антибиотика до нескольких дней, которая главным образом направлена на предупреждение развития бактериальной резистентности при респираторной инфекции. Такой подход не оправдан у детей до 2-летнего возраста по нескольким причинам.

Во-первых, острый средний отит — это воспаление среднего уха, возбудителем которого в 70 % случаев являются бактерии. Покраснение и выбухание барабанной перепонки — характерные признаки бактериального ОСО. Гнойное отделяемое содержит в основном полиморфноядерные лейкоциты.

Во-вторых, заболевание связано с длительной дисфункцией воспаленной евстахиевой трубы, главным образом у детей младше 2 лет. В этой возрастной группе малый калибр ЕТ вместе с ее горизонтальным положением обусловливают снижение физиологических механизмов очистки, вентиляции и защиты среднего уха.

В-третьих, статистические данные показывают, что у детей до 2 лет, по крайней мере, в 35 % случаев, рецидивы среднего отита с перфорацией имеют место в течение 6 месяцев после ОСО.

Рецидивирующий отит часто протекает без симптомов острого воспаления (повышение температуры, боль), отделяемое из уха непрозрачное, янтарного цвета, содержит в основном макрофаги.

Метаанализ течения ОСО у 5400 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и данные 33 рандомизированных исследований дают основания полагать, что назначение антибиотиков при первичном эпизоде ОСО позволяет контролировать рецидивирование заболевания в последующем.

Вопрос о назначении антибактериальной терапии является дискутабельным в разных странах. Так, в США лечение ОСО антибактериальными препаратами является рутинным (42 % рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу отита), а в некоторых европейских странах практикуется симптоматическая терапия и только при отсутствии позитивной динамики прибегают к антибиотикам. Обоснованием данной тактики является неуклонный рост частоты резистентности микрофлоры к антибиотикам.

Согласно рекомендациям по лечению ОСО American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, «наблюдение в динамике» без назначения антибактериальной терапии может проводиться у относительно здоровых детей (без хронической соматической патологии, аномалий развития) в возрастной категории от 6 мес. до 2 лет с нетяжелым течением и нечеткими симптомами заболевания, в течение 48–72 часов. Тактика ведения таких больных предполагает назначение симптоматической и местной терапии.

Стартовая терапия ОСО антибактериальным препаратом является неоспоримой, если при тимпаноскопии отмечается гиперемия и выбухание барабанной перепонки. «Наблюдение в динамике» в этой ситуации нерационально — увеличивается интенсивность воспаления и, следовательно, дисфункция ET.

Антибактериальная терапия является обязательной для детей в возрасте до 2 лет, и стартовым препаратом, особенно при первом эпизоде ОСО, является амоксициллин, обладающий свойством к проникновению и созданию достаточной терапевтической концентрации в среднем ухе (до 40 %).

Следует отметить, что для группы цефалоспоринов этот уровень составляет всего 20 % от концентрации в крови и для макролидов — около 10 %; котримоксазол поддерживает в среднем ухе более высокие концентрации (до 60 %).

Амоксициллин для детей отзывы и наблюдения врачей

Амоксициллин не будет препаратом выбора у ребенка, если: 

• предшествующее лечение им было неэффективным; 
• был прием данного антибиотика в последние 3 месяца; 
• посещает детские учреждения; 
• заболевание ОСО в зимние месяцы; 
• с системными заболеваниями и иммунодефицитами; 
• с врожденными пороками развития.

Проблемы в лечении антибиотиками

Проблема, с которой может сталкиваться практикующий врач, — неэффективность антибактериальной терапии. Отсутствие положительной динамики лечения, а также рецидивирующее течение отита зачастую обусловлено лактамазоустойчивостью бактерий — возбудителей заболевания.

Данные мониторинга показывают, что причинно-значимые в отношении бактериального отита микроорганизмы H.influenzae и M.catarrhalis продуцируют b -лактамазы соответственно в 2–38 % и 70–90 %. В этом случае незащищенные b -лактамы (пенициллины, цефалоспорины) «беззащитны» перед разрушительным действием b -лактамаз. Другой возможной причиной недостаточной эффективности терапии является антибиотикорезистентность S.рneumoniae , связанная с мутацией пенициллин-связывающего белка.

Рациональный подход, обеспечивающий преодоление вышеуказанных аспектов антибиотикорезистентности и повышение эффективности терапии, предполагает комбинированное использование амоксициллина и клавулановой кислоты.

Клавуланат предохраняет антибиотик от разрушения и потенцирует действие амоксициллина не только в результате блокады лактамаз, но и за счет антиинокуляционного эффекта, а также усиления бактерицидных свойств полиморфноядерных нейтрофилов. Кроме того, клавулановая кислота проявляет собственную антибактериальную активность в отношении некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий. 

Для лечения ОСО, вызываемого устойчивыми пневмококками, обосновано использование повышенных доз амоксициллина и амоксициллина/клавуланата (для детей до 90 мг/кг/сут по амоксициллину). Мониторинг за частотой эрадикации пенициллин-нечувствительных штаммов S.pneumoniae свидетельствует о высокой эффективности указанной дозировки и преодолении антибиотикорезистентности (90–94 %) при минимальной прямой токсичности, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями.

Таким образом, представляется целесообразным использование амоксициллина/клавуланата с высокими дозами амоксициллина — Аугментин ES (суспензия 600/42,9 мг в 5 мл) с рекомендованной дозировкой — 90/6,4 мг/кг/сутки в 2 приема с интервалом в 12 часов. Препарат активен в отношении грамположительных микроорганизмов S.рneumoniae , S.au re us (метициллинчувствительные), S.рyogenes и грамотрицательных микроорганизмов — H.influenzae и M.catarrhalis.

Продолжительность терапии при первом эпизоде отита должна быть не менее 10 дней. Для детей старше 6 лет длительность антибактериальной терапии может составлять 7 дней.

Признаками эффективности антибактериальной терапии можно считать клиническое улучшение общего состояния и местных симптомов через 24–48 часов от ее начала. При отсутствии позитивной динамики в течение 72 часов от момента начала антибиотикотерапии следует провести смену препарата с учетом результатов бактериологического исследования.

Парацентез барабанной перепонки, показания

Показаниями к парацентезу барабанной перепонки являются:

• выбухание барабанной перепонки; 
• тяжелое течение ОСО; 
• возраст ребенка до 3 мес.; 
• неэффективность антибиотикотерапии; 
• выраженные изменения в общем анализе крови воспалительного характера; 
• снижение иммунобиологической резистентности.

Отсутствие признаков выздоровления и наличие осложнений в виде снижения слуха или перфорации от 6 нед. до 2 мес. после перенесенного ОСО у детей старше 2 лет являются показаниями для назначения 10-дневного курса антибактериального препарата в соответствии с результатами бактериологического исследования.

Вывод

На современном этапе лечения отита у детей успех терапии зависит выбора современного антибиотика. Все остальные факторы вторичны и не оказывают существенного влияния на возникновение осложнений у детей с диагнозом «Острый средний отит у детей».